Травмы и болезни периферических нервов

Короткевич
Михаил Михайлович,
врач-нейрохирург высшей категории

+7 921 934 43 50
m_korotkevich672@mail.ru

  Главная Обо мне Мои статьи Мои операции Контакты  

Невропатия плечевого сплетения на уровне межлестничной щели
Симптомы Диагностика Лечение

Чаще всего эта патология фигурирует в литературе и в медицинской документации как синдром грудного выхода или  синдром передней лестничной мышцы. Так как в половине  случаев патология обусловлена шейными добавочными рёбрами, то используются  такие термины,  как синдром первого ребра или синдром добавочного ребра.
Первое описание синдрома грудного выхода принадлежит Галену (II век н.э.).

Этиология, патогенетические механизмы и клиническая картина поражения плечевого сплетения на уровне межлестничной щели описана довольно подробно в большинстве современных руководств, в которых затрагиваются вопросы хирургии периферической нервной системы (Григорович К.А., 1969; Попелянский Я.Ю., 1989; Жулев Н.М., Лобзин В.С., Бадзгарадзе Ю.Д., Эдькин М.Д., 1963, 1992; Bailey H., 1986; Hegglin J., 1988; Zilch H., Haring R., 1988; Michon J., Moberg E., 1973). Также этиологии  и патогенезу поражения сосудисто – нервного пучка на уровне межлестничной щели посвящено множество монографий и диссертационных исследований (Селезнев А.Н., 1974).

В ряде работ отмечено, что невропатия плечевого сплетения на уровне межлестничной щели  помимо изменений периферической нервной системы может сопровождаться выраженными изменениями со стороны вегетативной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, которые регрессируют после операции – скаленотомии (Селезнев А.Н., 1974; Боголепов Н.К., Бурд Г.С., Селезнев А.Н., 1974).

Электрофизиологические изменения при синдроме передней лестничной мышцы  описаны многими авторами (Glowacki K.A., Breen C.J., Sachar K., Weiss A.P.C., 1996; Cherniack M.G., Moalli D., Viscolli C. 1996). Большинство исследователей отмечают, что изменения электрогенеза лестничных мышц свидетельствуют о состоянии их тонического перенапряжения. Подобные же изменения зафиксированы в мышцах верхних конечностей, что, по-видимому, обусловлено дисфункцией сегментарного аппарата спинного мозга и преобладанием тонического эффекта альфа-гамма сопряжения (Селезнев А.Н., 1974). В том случае, если наряду с симптомами поражения плечевого сплетения имеется симптоматика, указывающая на поражение ЦНС, удается зарегистрировать изменения на ЭЭГ (Селезнев А.Н., 1974).  

Наиболее частые причины компрессии плечевого сплетения на уровне межлестничной щели:

• компрессия изменённой передней лестничной мышцей

• компрессия добавочным шейным ребром

• компрессия гипертрофированным поперечным отростком 7 шейного позвонка

• компрессия патологическим сухожильным тяжем, отходящим от поперечного отростка 7 шейного позвонка

Симптомы невропатии плечевого сплетения (синдрома грудного выхода):

• слабость в руке

• атрофия или гипатрофия мышц руки

• отсутствие пульса при максимальном отведении руки в сторону

• болезненность в надключичной области

• нарушение чувствительности в дистальных отделах руки или только в автономной зоне одного из нервов

Диагностика невропатии плечевого сплетения на уровне межлестничной щели, как правило,  включает:

клинико-неврологическое обследование,
электромиографию,
рентгеновское обследование,
магнитно-резонансную томографию,
ультразвуковое исследование.

Клинико-неврологическое обследование сводится к исследованию проводимости нервных стволов, пальпации лестничных мышц и специфической пробы по Адсону. При этой пробе пациента просят слегка согнутую в локтевом суставе конечность максимально отвести в сторону. Далее нащупывают пульс на локтевой артерии, после чего пациента просят максимально повернуть голову в противоположную сторону. Если пульс пропадает, то проба считается положительной и свидетельствует о сдавлении подключичной артерии, проходящей вместе со стволами плечевого сплетения.

При ЭМГ будет иметь место нарушение проводимости от точки Эрба по всему поражённому стволу.

При МРТ можно верифицировать  место контакта стволов плечевого сплетения  с шейным ребром или патологически изменённой лестничной мышцей. Непосредственно в области контакта будет истончение или выраженная атрофия ствола, проксимальнее травмирующего воздействия будет наблюдаться отёк нервного ствола.

 Компрессия стволов плечевого сплетения добавочным шейным ребром  на снимке МРТКомпрессия стволов плечевого сплетения добавочным шейным ребром плечевого сплетения на снимке МРТ

На МРТ снимках визуализируется место компрессии стволов плечевого сплетения добавочным шейным ребром

Лечение невропатии плечевого сплетения на уровне межлестничной щели

Консервативное лечение невропатии плечевого сплетения на уровне межлестничной щели актуально только для случая, когда компрессия обусловлена патологически изменённой лестничной мышцей. В таком случае проводятся блокады передней лестничной мышцы.

Во всех остальных случаях требуется  хирургическое лечение.

В случае, если невропатия обусловлена  воздействием шейного ребра, производится его удаление, дополняемое при необходимости невролизом.

Предложено несколько способов удаления шейных ребер:

1) Beck-Brechot – при этом доступ выполняется из углового разреза. Вертикальная часть разреза по переднему краю трапецевидной мышцы, горизонтальная - параллельно ключице. Рассекается поперечная фасция шеи, сосуды смещаются медиально, нервное сплетение - латерально, ребро освобождается от лестничных и межреберных мышц и резецируется с надкостницей.

2) Seneque – в этом случае операция производится из дугообразного разреза вогнутого кверху, от середины заднего края кивательной мышцы до границы средней и наружной трети ключицы. Нервное сплетение смещается кзади, обнажается верхний край первого ребра, снаружи которого прощупывается отросток. Последний освобождается от связок и скусывается.

3) Streissler – производится задний длинный разрез на 2 см сбоку и параллельно линии остистых отростков, резекция поперечного отростка СVII, затем ребра.

4) Воскресенского – операция выполняется из горизонтального разреза, параллельного ключице и проходящего на 3 см выше её. Рассекаются оба апоневроза, плечевое сплетение смещается медиально, рассекаются лестничные мышцы, ребро резецируется (Шевкуненко В.Н., 1936).

5) В 70-х гг. появился еще один способ, при котором операция выполняется из подкрыльцового доступа (Варданян А.В., 1990), который нам кажется неприемлемым, т.к. не позволяет произвести невролиз плечевого сплетения, как правило, запаянного в грубые фиброзные тяжи. Кроме того, авторы, рекомендующие данный способ, имели дело с больными, имеющими неврологические нарушения лишь в 40-50% случаев.

В том случае, если заболевание обусловлено компрессией нервных стволов не костными структурами, а патологически измененной мышцей или фиброзными тяжами, производится декомпрессия  путём рассечения передней лестничной мышцы и невролиза стволов плечевого сплетения. Не существует единого мнения относительно объема иссечения лестничной мышцы и целесообразности проведения эндоневролиза.

Скаленотомия, рассечение передней лестничной мышцы и декомпрессия плечевого сплетенияСкаленотомия, рассечение передней лестничной мышцы и декомпрессия плечевого сплетенияСкаленотомия, рассечение передней лестничной мышцы и декомпрессия плечевого сплетения

Скаленотомия, рассечение передней лестничной мышцы и декомпрессия плечевого сплетенияСкаленотомия, рассечение передней лестничной мышцы и декомпрессия плечевого сплетенияСкаленотомия, рассечение передней лестничной мышцы и декомпрессия плечевого сплетения

Этапы декомпрессии плечевого сплетения посредством пересечения передней лестничной мышцы (скаленотомии)


В послеоперационном периоде проводят длительную реабилитацию, продолжительность которой зависит от тяжести поражения и степени выпадения функций. Во всех случаях проводится ежедневная длительная электростимуляция на протяжении от 6 до 24 месяцев. Также используются:
массаж, тепловые процедуры, грязелечение, лечебная физкультура, длительный прием витаминов гр.В, нейромедина, сосудистых препаратов.

 

Также смотрите мою страницу:

в контакте facebook

2011, travmanerva.ru. Все права на содержимое сайта принадлежат Короткевич М. М.
При использовании материалов сайта активная ссылка на автора обязательна.

Рейтинг@Mail.ru